Make your own free website on Tripod.com

Материалы круглого стола

"СИСТЕМА МОНИТОРИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ"

12 ноября 1999 г. .Москва

редак. профессор Максимова Т.М.

 

Возвращение на главную страницу

Return to the home page

 

Список материалов круглого стола

 

Ф.де Вриес, МД. МА (Голландия)

Система медицинской информации на уровне первичной помощи в Голландии

Голландия имеет систему первичной медико-санитарной помощи, в которой работают почти 7000 семейных врачей. Каждый семейный врач должен обслуживать около 2500 населения. Это число населения, которое за последние годы было значительно уменьшено, обосновано тем, что большая численность может привести к перегрузке врачей, меньшая численность влечет риск недостаточного знакомства с определенной патологией из-за малого числа таких случаев среди обслуживаемого населения.

Большинство семейных врачей не ведут сбор данных о заболеваемости и не отчитываются за нее. Единственно они обязаны ежемесячно сообщать об определенных инфекциях и причинах смерти среди своего контингента. Обычно около 5% врачей собирают данные о заболеваемости в рамках программы Непрерывной регистрации заболеваний организованной NIVEL (Нидерландский институт первичной медико-санитарной помощи) или участвуют в системах регистрации университетов Амстердама и Маастрихта.

Для ясного понимания концепции мониторинга на Первичном уровне надо четко различать понятия “медицинская документация” и “сбор данных как часть системы мониторинга”. На каждого пациента семейные врачи ведут медицинскую документацию, которая предназначена только для их собственного профессионального использования. В ней есть основные данные на пациента, диагноз, копии направлений в больницу и рекомендации, результаты лабораторных и рентгенологических исследований. Формат записей не стандартизирован. Некоторые врачи все еще используют карандаш и бумагу (“зеленая карта”). Большинство врачей используют так называемую классификацию “SOEP”, что означает : Субъективно, Объективно, Оценка, План.

Эта классификация используется для уточнения диагноза и лечебных процедур. Большинство врачей используют персональный компьютер (ПК) и один из многих видов имеющегося программного обеспечения для целей ведения медицинской документации. Преимущества компьютеризации очевидны: информация читается свободно (у врачей плохой почерк), рецепты можно печатать непосредственно, ПК прямо выдает информацию и о побочных действиях лекарств и их опасных сочетаниях. ПК позволяет использовать стратификацию в процессе “поиска случаев”, широко используемого для первичной и вторичной профилактики. “Поиск случаев” это принцип с помощью которого семейный врач пытается выявить факторы риска у групп риска вне зависимости от причины обращения пациента к врачу.

Медицинские записи могут быть короткими или длинными в зависимости от того, что считает нужным сам врач для оказания адекватной медицинской помощи, хотя Голландская Ассоциация врачей и дает здесь некоторые рекомендации. Медицинская документация всегда находится у семейного врача. Она не должна, да и не предназначена, для исследования состояния здоровья населения в целом.

Что касается сбора данных о заболеваемости, то Голландия накопила большой опыт так называемого “мониторинга на посту часового”. Для исследования уровня состояния здоровья населения вовсе не нужно регистрировать все контакты врача с пациентами. Это было бы слишком дорого, долго и не давало бы полезных результатов. Достаточно собрать данные только в определенных местах и за такой период времени, как это необходимо для соответствия определенным критериям. Число “постов часовых” должно быть достаточно велико, и демографические параметры выборки не должны значительно отличаться от таковых у населения в целом.

В медицине есть несколько систем классификации подобно Международной классификации заболеваний (последняя МКБ-10), Список-Е Британского Королевского колледжа врачей общей практики, Международная классификация проблем здоровья в ПМСП (ICCHPPC) и Классификация причин обращений (RFEC).

Природа медицинских проблем на первичном уровне сильно отличается от природы медицинских проблем, существующих в больницах. Большинство семейных врачей работают над “определением проблемы”. Это означает создание предварительной рабочей гипотезы о природе медицинской проблемы. Ведь в ходе первого посещения семейный врач вряд ли сможет поставить точный диагноз (МКБ) своему пациенту, и в ходе лечения семейный врач применяет прагматический подход.

Главная цель врача - это вылечить больного. При таком подходе удается избежать не нужных диагностических процедур и госпитализаций и сэкономить значительные средства.

НИПМСП выбрал Международную классификацию Первичной помощи (МКПП) для целей Непрерывной регистрации заболеваемости семейными врачами, которая больше подходит для классификации медицинских проблем, встающих перед ними. Классификация МКПП проста, понятна и позволяет проводить сравнения на международном уровне.

Код МКПП регистрируется по каждому эпизоду заболевания на протяжении трех месяцев. Это означает, что за этот период по мере развития болезни и уточнения диагноза будет определен окончательный код данного эпизода. Целью ориентированной на эпизод регистрации является составление более точной картины частоты и распространенности заболеваний, чем это можно было бы сделать на материалах индивидуальных обращений пациентов к врачам. В ходе эпизода медицинские проблемы обычно выкристаллизовываются в более точный медицинский диагноз.

Путем кодирования первичных и повторных посещений можно выявить различие между частотой и распространенностью. Более специфично используются следующие показатели: кумулятивная частота - число новых случаев заболевания отмеченных на протяжении трех месяцев деленное на число населения на начало этого периода. Показателем распространенности является: число случаев заболевания на протяжении трех месяцев, деленное на среднее число населения. Показатель распространенности строится от распространенности на данный период времени плюс число новых случаев и рецидивов в течении трех месяцев.

В случае острого заболевания с высокой частотой и распространенностью величина распространенности за 3 месяца умножается на четыре для получения величины распространенности за год.

В каждой системе здравоохранения существует проблема так называемой “скрытой заболеваемости”. Пациент может чувствовать ухудшение своего здоровья но не обращаться за помощью к врачу. Кроме того существует и феномен самолечения или обращения к альтернативному источнику помощи. Все это обычно не регистрируется. Оценить объем и качество такой практики трудно. Существует так называемый “феномен айсберга”: зарегистрированная заболеваемость часто представляет собой лишь вершину реальной заболеваемости.

Однако в Голландии система здравоохранения имеет ряд характеристик, которые, вероятно, значительно уменьшают величину этого феномена: почти все жители страны имеют и медицинскую страховку, и своего семейного врача. Это создает условия для обеспечения хорошего доступа к медицинской помощи в стране. Кроме того все больше и больше методов лечения, считавшихся ранее “альтернативными”, сейчас стоят на вооружении семейных врачей: это гомеопатия, которая оплачивается большинством компаний медицинского страхования. Это означает, что заболеваемость тех людей, которые раньше обращались за помощью вне сектора здравоохранения теперь попадают под охват системы мониторинга и потому их заболеваемость также регистрируется.

Описательная эпидемиология дает нам информацию о распределении болезней среди населения. Непрерывная регистрация заболеваемости является полезным инструментом для аналитической эпидемиологии. Собранные данные могут быть глубоко проанализированы путем применения определенных критериев стратификации. Могут быть составлены перекрестные таблицы, показывающие отношения между индивидуальными характеристиками пациента (пол/возраст/образование/ профессия/медицинская страховка и т.д.) и кодом МКПП.

В принципе не существует границ для того, что можно анализировать. Ответы на эти вопросы важны для лиц, определяющих политику здравоохранения, чтобы правильно установить приоритеты и распределить ресурсы (кадры/знания/финансы) на основе потребностей в медицинской помощи. Эта система также делает возможным оценку эффективности и качества медицинской помощи за определенный период времени.

При сравнении систем здравоохранения Голландии и России проявляются следующие основные различия.

1) Полнота учета.

В России практикуется тотальный учет. Каждое посещение пациента к врачу регистрируется и сообщается далее отделу статистики медицинского учреждения. Далее эти данные направляются на более высокий уровень (район, область, республика). В Голландии только 5% семейных врачей в качестве "постов наблюдения" принимают участие в регистрации широкого спектра различных параметров. Единственным исключением для всех семейных врачей является необходимость ежемесячно сообщать об определенных (редких) инфекционных заболеваниях.

2) Ориентация на проблемы и эпизоды заболеваний.

В системе ПМСП пациенты чаще предъявляют просто свои жалобы и проблемы: приходят с четко выраженным заболеванием, которое укладывается в точную диагностическую категорию. Множество проблем, предъявляемых в рамках ПМСП, являются так называемыми "самоограничивающимися заболеваниями". Поэтому в Голландии и была введена в практику Международная Классификация Первичной Помощи (ICPC), которая гораздо больше ориентирована на учет проблем и "причин для обращений". Как указано выше, ведется учет и регистрация каждого эпизода заболевания. Это повышает надежность и точность информации. В России используется МКБ-10, применение которой на уровне ПМСП является слишком сложным. При этой системе регистрации медицинская проблема не может быть описана так, как она изложена самим пациентом.

3) Ведение документации.

В Голландии каждый семейный врач ведет медицинскую документацию, которую он использует исключительно для своих собственных целей. Каждый врач ведет ее по своему усмотрению - просто или подробно, как он считает нужным для качественного обслуживания больных. Некоторые врачи используют карандаш и бумагу, другие - сложные современные программы. Эта медицинская документация является конфиденциальной и доступна только врачу и самому пациенту. Эта документация не используется для целей учета на центральном уровне.

4) Связь со вторичной помощью.

При направлении больных на вторичный уровень оказания медицинской помощи семейные врачи Голландии обязаны писать четкие и ясные письма - направления. В этох направлениях они излагают историю болезни, проведенное лечение, симптоматологию и т.д. Особенно подробно они описывают результаты последних исследований - рентген, ЭКГ, анализы крови и мочи. Это позволяет избежать дублирования этих диагностических исследований, уменьшить затраты и снизить нагрузку на отделения стационара и защитить больного от ненужных процедур. Как представляется, хотя и нет точных цифр, в России широко распространена практика дублирования.

Специалисты, работающие во вторичной помощи, обязаны направлять семейному врачу обширную выписку из истории болезни выписанных больных. В ней есть диагноз, лечение и советы семейному врачу о тактике ведения больного - особенно в случаях хронических заболеваний. Это не только приемлемо для пациента, который предпочитает обращаться к своему семейному врачу по месту жительства, а не в далекую больницу, но и экономит его расходы.

Еще раз следует подчеркнуть, что семейному врачу платят за каждого пациента (а государственным медицинским страхованием охвачено 70% населения) вне зависимости от числа посещений пациентов амбулаторно или на дому.

5) Мотивация.

Семейные врачи, которые участвуют в работе Непрерывной регистрации заболеваний, делают это на добровольной основе. Они участвуют потому, что хотят участвовать и верят в пользу этого дела.

В России врачи обязаны вести учет. У нас нет данных о том, сколько на это затрачивается времени, но представляется, что врач мог бы затратить это время на другое, например, чтение специальной литературы. Сама обязанность вести учет вполне может оказать влияние на обоснованность такой системы регистрации.

Возвращение на главную страницу

Return to the home page

 

Список материалов круглого стола