Максимова Т.М., НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН

Реформирование здравоохранения, необходимость повышения эффективности лечения и ориентация на профилактическую работу требуют надежной дифференцированной по содержанию информации ориентирующей на принятие всесторонне взвешенных отраслевых и государственных решений.

В отечественной медицинской статистике с 50-х годов в масштабах страны действует унифицированная система тотального учета заболеваемости на основе заполнения статистических учетных документов на каждый без исключения случай выявления любого заболевания у лиц, обратившихся в медицинские учреждения. Учету подлежат как послужившие поводом для обращения, так и сопутствующие заболевания. Повсеместность учета, включающая в систему всех без исключения врачей, требует существенных кадровых и материальных ресурсов.

Фактически в учетно-статистической работе участвуют все врачи и большинство средних медицинских работников. Затраты времени на выполнение этой работы, как показали результаты исследования проведенного в 1999г., в среднем составляет от 0,3 до 2,1 мин. на каждый документ в зависимости от его вида. По данным А.М.Меркова (1962г.), трудовые затраты для получения информации о заболеваемости по обращаемости на 100 тыс. человек населения требуют более 900 рабочих дней для средних медицинских работников и около 80 рабочих дней для врачей, в масштабах страны эти затраты многократно возрастут.

Необходимо отметить, что в стране (в ряде случаев в пределах одной территории) в настоящее время могут действовать и действуют несколько из утвержденных в разные годы Минздравом РФ статистических талонов. В некоторых территориях разрабатываются и внедряются собственные учетные документы; все они существенно различаются по числу и форме представления учитываемых реквизитов.

Только форма учетного документа предопределяет формирование существенных особенностей в результирующих показателях, что приводит к несопоставимости данных по территориям и учреждениям, использующим различные учетные формы, и неадекватному усреднению разнородных данных на более высоком уровне (область, страна).

Обширная база данных о составе зарегистрированных больных должна быть доступна для более глубокой проработки, чем это требуют отчеты, руководителям учреждений для решения оперативных вопросов , руководителям амбулаторно-поликлинической службы, оргметодотдела, главным специалистам. Доступ должен быть обеспечен технически (наличие компьютера) и программно - использование такого программного комплекса, который доступен врачу или организатору здравоохранения и позволяет ему лично оперативно осуществлять поиски в базе данных необходимой информации и применять статистические методы анализа.

В отсутствие такой системы активного мониторинга затратная по ресурсам уникальная статистическая деятельность по учету всех зарегистрированных диагнозов завершается составлением отчетной формы (№12 " Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения"), представлением ее вышестоящей организации и архивированием.

Всем, кто анализирует данные официальной статистики, имеющие отношение к заболеваемости населения, известно, что она не отражает количественных характеристик этого явления и соответственно не ориентирует в его масштабах и динамике.

Собираемая в масштабах страны информация о составе зарегистрированных заболеваний у лиц, обратившихся за медицинской помощью и не должна использоваться для оценки распространенности патологии, а быть ориентирована на выявление тех проблем, которые должно решать преимущественно здравоохранение; быть основой аналитической работы качества и адекватности современным представлениям медицинской помощи обратившимся больным и совершенствованию ее в соответствии с мировыми достижениями и экономическими возможностями страны.

Частота большинства групп болезней, зарегистрированных в 1997 г. по всей стране в официальной статистике в процессе повсеместного и постоянного учета, находится в пределах тех диапазонов распространенности патологии, которые были установлены в ходе выборочного изучения здоровья населения, приуроченного к переписи населения 1989 г. Таким образом, в течение этого периода можно было ориентироваться на показатели выборочного исследования.

Лишь в единичных случаях (болезни системы кровообращения, органов пищеварения у детей) за 10 лет произошли заслуживающие углубленного рассмотрения превышения, в основном, по-видимому, связанные с широким внедрением новых методов исследования, например УЗИ. Но еще большего внимания с точки зрения организации здравоохранения заслуживают низкая выявляемость и регистрация таких массовых заболеваний, как болезни органов дыхания у детей и особенно болезни системы кровообращения у взрослых, что входит в противоречие с высокими уровнями смертности от этой патологии.

Особой проблемой в статистике является трудоемкость сбора и ограниченные возможности для анализа данных по временной утрате трудоспособности, прежде всего в связи с отсутствием данных для получения интенсивных показателей и отсутствия адресности этих материалов. Возможно в современных условиях можно отказаться от повсеместного сбора этих данных, оставив углубленный анализ временной утраты трудоспособности только в медицинских учреждениях, обслуживающих население по месту работы (специализированные медико-санитарные части) или другие организованные коллективы.

Вопрос обеспечения системы здравоохранения достаточно строгими данными о численности и составе населения чрезвычайно экономически нерационально организован в настоящее время.

При нескольких источниках информации о численности и составе населения (данные статистики населения; данные о составе застрахованного в системе ОМС населения; данные в МВД, жилищных отделах, списки избирателей и многочисленные другие) традиционно силами медицинских работников проводятся ежегодные переписи детей и с большей периодичностью взрослых, проживающих в районе обслуживания медицинских учреждений. В отдельных территориях сформированы базы данных о населении с целью мониторинга .

Таким образом, при расчете показателей используются различные знаменатели в ряде регионов известны случаи, когда расчеты проводятся с использованием нескольких знаменателей.

В ходе осуществления ОМС, где при всех возможных дефектах (дублирование, запаздывание актуализации, ограниченность доступа для других организаций) все-таки подходят к тому, что сведения о населении могут стать весьма достоверными, а имеющиеся в этих организациях технические возможности позволяют содержать объемные базы данных, и получать дифференцированные показатели. В здравоохранении именно эти сведения о численности и составе населения могут быть использованы в качестве основного источника. Более того в рамках информационных систем ОМС может стоять вопрос о сведении данных на одно лицо (наличие индентификационного номера) и осуществлении принципиально новых оценок на основе полицевой разработки данных.

Для эффективного использования действующих каналов медицинской статистики о числе зарегистрированных заболеваний необходимо, чтобы отчетные формы содержали информацию о количестве выявленных больных с подразделением на те виды патологии, которые требуют специфической терапии, инструментальных вмешательств, аппаратной коррекции или проведения определенного вида оперативных вмешательств.

Перечень анализируемых видов патологии должен существенно отличаться на разных уровнях управления здравоохранением исходя из разных потребностей населения в различных видах медицинской помощи. Так, очевидно, что случаи редких заболеваний, требующих дорогостоящего оборудования и уникальных методик, должны обобщаться на федеральном уровне (нуждаемость в трансплантации, некоторых видах нейрохирургии и т.п.), основная же часть патологии должна корригироваться и соответственно обеспечиваться на местном и региональном уровнях. В настоящее время этот перечень один по форме и содержанию для всех учреждений и органов управления здравоохранением разных уровней, фактически направлен на отражение ведущих групп болезней, многие из которых поглощают необходимые для анализа организационных и выбора технологических решений виды патологии.

На основе рассмотренных концептуальных положений специалисты могут развивать соответствующие ориентиры по различным видам патологии. Введение таких параметров переведет обсуждение результатов работы в течение года (годовые отчеты) из узко- и формально-статистического в конкретную профессиональную плоскость.

Особым разделом работы является профилактическая деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений. Несмотря на трудное в финансовом отношении время, отсутствие поддержки (оплаты) этой деятельности со стороны ОМС, в подавляющем большинстве территорий сохранились и действуют некоторые виды профилактической деятельности, в то же время отражение в статистике содержательной стороны этой деятельности отсутствует.

Отсутствие концепции информационного обеспечения отрасли в современных условиях приводит к тому, что в стране поддерживаются созданные несколько десятилетий назад затратные каналы тотального сбора сведений о каждом зарегистрированном врачом заболевании независимо от тяжести состояния и требуемых вмешательств по его коррекции; в то время как требованием времени является целенаправленное повышение оперативности и сокращение экономических затрат на получение информации.

История отечественной санитарной статистики свидетельствует о том, что именно в России были разработаны, а затем развивались в теоретическом плане и в экспериментальных научных работах положения выборочного метода в изучении общественных явлений, в т.ч. здоровья и, в частности, заболеваемости населения. Однако результаты этих наработок не были приняты в практике отраслевой статистики.

Вместе с тем известно, что в странах мира в основном информация подобного рода собирается выборочно (охватывается 2-2,5% населения). В нашей стране в течении нескольких десятилетий проводились выборочные комплексные исследования здоровья населения, основным разделом которых было исследование заболеваемости населения. В последние годы также на выборочной основе разрабатывается эпидемиология различных заболеваний, где обеспечивается стандартизация подходов как к диагностике, так и к статистическим оценкам. Именно результаты строгих выборочных исследований должны стать надежными ориентирами в частоте распространения основных заболеваний населения, данными о распределении их в разных группах населения, для оценки потребности в медицинском в т.ч. лекарственном обеспечении, объемах необходимых медицинских вмешательств различного рода, требующемся количестве корригирующих и заменяющих средств.

Сокращение объема наблюдений до 50000 чел. и менее на область позволит получить статистически значимые показатели заболеваемости на уровне 1-1,3‰ , т.е. из включенных в ф.№12 статистически незначимыми окажутся минимум показателей, а об общих параметрах распространенности ведущих заболеваний можно судить на основе выборочных совокупностей в 5-10 тысяч человек. Что касается удовлетворения информационной потребности врачей специалистов (отоларингологов, офтальмологов, невропатологов и др.), то сводные данные ф.№12 вряд ли могут удовлетворить этих специалистов; им необходима специальная проработка данных по вопросам, входящим в круг их профессиональных интересов.

Повсеместная регистрация заболеваний с краткой децентрализованной разработкой материалов должна быть сохранена только для ограниченного круга болезней (инфекционные заболевания, важнейшие неэпидемические болезни - туберкулез, венерические болезни, некоторые кожные болезни, СПИД). Требование же от врача практически ненужной ему статистической информации о всех прочих болезнях является статистическим излишеством и не вооружает врача сведениями, необходимыми ему в оперативной работе. (А.М.Мерков, 1962г.). В свою очередь и обобщенные данные (ф.№12) зависят от многих факторов и малоинформативны.

Отказ от децентрализованной статистической обработки - механического суммирования зарегистрированных в разных медицинских учреждениях данных, предполагался еще в первые (60-е) годы функционирования этой системы.

Особым вопросом является организация отбора выборочного контингента. Применяя принцип бесповторной выборки можно использовать различные варианты механического отбора.

В нашей стране в качестве идентификационного номера, позволяющего осуществлять случайную выборку, а в дальнейшем подбор данных на лицо из разных источников (ЛПУ) могут быть использованы номера полисов обязательного медицинского страхования, например, отбор лиц с номерами оканчивающимися на "0" - определяет 10% отбора, т.е. сокращение объема статистической работы в 10 раз, на "00" - соответственно в 100 раз.

Основанием (знаменателем) для проведения статистических расчетов и получения интенсивных показателей должны служить данные ОМС по учтенным контингентам постоянного застрахованного населения. В случае автоматизированного ведения регистра застрахованных возможно получение не только общих сведений о сформированном выборочном контингенте, но и распределении его по возрасту, полу и другим учтенным признакам. Сформированный выборочный контингент может использоваться и для других целей, например для целенаправленного проведения опросов. Такие опросы могут быть нацелены на оценку восприятия и самооценку населением как собственного здоровья, так и особенностей условий и образа жизни; позволяют давать оценку информированности населения, ценностным ориентациям, его готовности к тем или иным изменениям, что также должно быть известно органам, ответственным за формирование здоровья населения. При этом важно не только представление о неоднородности, социальной дифференциации населения, но и особенностях здоровья и возможностях медицинского обеспечения различных групп населения, с ориентацией на снижение неравенства. Одним из вариантов опроса может быть компьютеризированный опрос обратившихся в лечебно-профилактические учреждения.

В условиях современного развивающегося технического обеспечения возможна как децентрализованная (учреждение, территория), так и централизованная обработка данных выборочных исследований, обеспечивающая свод данных независимо от места обращения. Вместе с тем оценка возможности использования выборочного метода отраслевой статистики должна рассматриваться в комплексе с подходами к учету объемов трудозатрат и оплаты труда.