Make your own free website on Tripod.com

Материалы круглого стола

"СИСТЕМА МОНИТОРИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ"

12 ноября 1999 г. .Москва

редак. профессор Максимова Т.М.

 

Возвращение на главную страницу

Return to the home page

 

Список материалов круглого стола

Овчаров В.К., НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН

Проблемы стандартизации в регистрации и оценке результатов исследования заболеваемости населения

Современная система информационного обеспечения в области заболеваемости населения начала формироваться в последнюю четверть ХIХ века. Это было одним из прогрессивных явлений земской медицины и деятельности Пироговского общества в России. Наибольшего развития эта система достигла к концу 20-х годов ХХ-го века. Материалы регистрации обращаемости за медицинской помощью пополнились обширными данными, полученными в результате медицинских осмотров больших групп населения, особенно профессиональных групп работающих. Данные осмотров фактически приравнивались к данным об обращаемости за медицинской помощью преимущественно с инфекционными и другими остро протекающими заболеваниями.

Собранные таким образом материалы свидетельствовали об исключительно высоком уровне регистрируемой заболеваемости, широкой распространенности социальной патологии и о необходимости практически массовой диспансеризации для оздоровления всех работающих. Эти попытки выходили за пределы возможностей медицинской помощи и дискредитировали себя.

В 30-х годах верховенство приобрела государственная система учета и отчетности. Каждый случай обращения за медицинской помощью должен был учитываться как посещение врача и как причина этого посещения. Соответствующие расчеты предполагали обоснование роста необходимых кадров и материальных ресурсов отрасли здравоохранения. С небольшими изменениями эта система регистрации заболеваемости действует до настоящего времени, хотя и характер патологии, и резервы кадровых и материальных ресурсов в здравоохранении существенно изменились. Прогрессивная прежде система регистрации заболеваемости морально устарела и мало удовлетворяет современным требованиям информационного обеспечения программ профилактики болезней и укрепления здоровья.

Вместе с тем в недрах этой главенствующей системы в течение всех десятилетий её развития формировалась практика выборочных исследований заболеваемости населения, не менее надежных по точности измерения, более экономичных и информативных. Этому способствовали также работы в области эпидемиологии важнейших неинфекционных болезней, преимущественно злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы и др.

В практику текущей регистрации наряду с инфекционными болезнями вошли обязательные сообщения о важнейших неэпидемических болезнях - туберкулез, болезни, передаваемые половым путем, злокачественные новообразования, психические расстройства, профессиональные болезни.

Комплексные выборочные обследования заболеваемости населения 60-80-х гг. ХХ-го века включали все накопленные к тому времени методические приемы изучения заболеваемости, в них были использованы экспертные оценки различных источников текущей и единовременной регистрации заболеваемости и данных медицинских осмотров. Результаты этих комплексных обследований явились основой оценки потребности различных групп населения в медицинской помощи, формирования необходимых ресурсов и формирования двух крупных государственных программ профилактики болезней и укрепления здоровья населения. Изменившиеся условия деятельности в здравоохранении 90-х гг. практически исключали возможности реализации этих программ.

Оценивая сложившуюся систему информационного обеспечения в области заболеваемости населения для современных условий, её соответствие современным задачам в охране здоровья населения необходимо отметить следующее.

По содержанию и качеству информации система достаточно полно отражает тенденции здоровья населения, в методическом отношении в ней представлены практически все достижения статистики. В части, относящейся к текущей статистике общей заболеваемости населения, имеет место избыточность информации при её малой надежности и слабых аналитических возможностях. Причем статистика заболеваемости населения всё более перемещается в своем назначении из средства наблюдения за здоровьем населения преимущественно в средство для расчетов учреждений обязательного медицинского страхования с учреждениями оказания медицинской помощи, где несколько иные подходы к данным о здоровье населения. Снижается ценность этих материалов для профилактической работы и повышается их значимость в качестве источника для экономики здравоохранения.

Содержание и качество данных обязательной регистрации эпидемических и важнейших неинфекционных заболеваний пригодны для ориентации в текущей санитарно-противоэпидемической и организационной работе, однако эти данные нуждаются в расширении перечня регистрируемых болезней, повышении уровня полноты и своевременности их выявления.

Текущая государственная статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности в последнее время значительно ослаблена в своей значимости. Эта статистика и прежде регистрировала лишь причины временной нетрудоспособности, невыхода на работу и, по оценкам, лишь на 60-80% отражала действительно имевшие место уровень и состав заболеваемости работающих. В настоящих условиях сместились представления о причинах невыхода на работу, о потребности в получении листка нетрудоспособности, численности работающих в тех или иных предприятиях, что существенно снижает надежность данных о связанных с болезнью причинах временной нетрудоспособности.

Данные, полученные в специальных единовременных обследованиях, соответствуют мировым стандартам. В них достаточно полно представлены социально-гигиенические характеристики, присущие отдельным заболеваниям и являющиеся основой системы направленных мер в отношении профилактики и укрепления здоровья отдельных групп населения и групп риска возникновения отдельных заболеваний. Эти обследования более активно используют экспресс-методы получения данных, шире входят в контакты с различными группами населения, привлекая их внимание к самооценкам здоровья и обсуждению условий и образа жизни, обеспечивающих профилактику болезней и укрепление здоровья. Отдельные работы проспективного характера позволяют, как это стало очевидно при изучении здоровья беременных и их детей раннего возраста, создавать систему социальной поддержки, что безусловно необходимо в современных условиях.

Важно отметить также всё более широкое распространение специальных исследований социально-психологического характера, выявляющих стиль жизни, уровень здоровья, состав заболеваемости и информированность различных групп населения в области гигиенического поведения и их готовности непосредственно заботиться о своем здоровье, рассчитывая при этом на соответствующую помощь средств массовой информации и медицинских работников. Ответная реакция на эти запросы нередко отсутствует или мало употребительна для широких слоев населения.

Другим важным каналом специальных исследований заболеваемости явились работы медико-экономического характера, в которых определяются затраты на приобретение медицинской помощи для различных групп больных, обосновывается этапность оказания медицинской помощи этим группам больных, начиная с врача общей практики, и обосновываются формуляры лекарственных средств, необходимых для лечения этих больных в условиях ограниченных финансовых возможностей лечебных учреждений и пациентов.

Существенный уровень развития приобретают также важные для профилактики исследования экологозависимых заболеваний и проработка на этой основе организационных мер оздоровления окружающей среды и санитарно-гигиенического мониторинга как важной составляющий социально-гигиенического мониторинга здоровья населения.

Вопрос об оперативности, периодичности как и о содержании получаемой информации рассматривается в нескольких подходах: текущий менеджмент и нужды стратегического управления; данные оперативной информации и периодически получаемые обобщенные характеристики заболеваемости, пригодные для прогнозирования здоровья населения; градация оперативности информации, отражающая потребности системы национальной безопасности.

Приведенные выше потоки информационного обеспечения о заболеваемости населения достаточно полно удовлетворяют потребности в первых двух каналах её использования, начиная от телеграфных сообщений о появлении особо опасных инфекций до выполняемых примерно 1 раз в 10 лет в связи с переписями населения комплексных выборочных обследований здоровья населения в связи с факторами и условиями жизни и другими характеристиками, преимущественно влияющими на формирование заболеваемости в этот период.

Некоторые особенности имеет оперативность получения информации в условиях обеспечения национальной безопасности. К группе экстренной информации в системе информации в области национальной безопасности относятся данные:

К опасным по социально-экономическим и медико-социальным харакетристикам относятся неблагоприятные показатели здоровья новорожденных и призывников, высокая распространенность абортов и материнская смертность, нарушения питания, анемия, сахарный диабет, авитаминозы, массовые психические расстройства, санитарное неблагополучие в водоснабжении и производстве продуктов питания; информация необходима в пределах 1-2 раз в год.

К опасным по своим последствия долговременного характера в виде массового проявления снижения здоровья населения относятся социальное и имущественное расслоение и рост показателей заболеваемости в связи с ухудшением условий жизни отдельных групп населения, рост экологически зависимой патологии, широкое использование несоответствующих санитарным требованиям рабочих мест, снижение показателей средней продолжительности предстоящей жизни; эти проблемы по результатам их специальной проработки в регионах должны представляться в каждом ежегодном государственном докладе о здоровье населения и находить отражение в соответствующих федеральных и региональных программах охраны и укрепления здоровья населения.

Проблема затрат на получение информации решается в связи с оценкой эффективности мер, принятых на основе этой информации, но так как самостоятельного финансирования информационной подготовки еще не вполне определенного в своей масштабности и направленности проекта, как правило, отсутствует, затраты на получение информации сводятся до минимума путем использования только уже имеющихся документов регистрации болезней. Статистика заболеваемости формируется в этих условиях как побочный продукт текущей медицинской деятельности учреждений здравоохранения. Затраты на её получение сводятся к переносу медицинских данных на специальные формуляры и их последующей обработке. В настоящих условиях это может быть на электронных носителях вплоть до выдачи высоко аналитических данных об уровне и составе заболеваемости населения и отдельных групп больных. Однако такие практически безграничные возможности нередко приводят к недооценке этих уже достаточно ощутимых затрат на содержание вычислительных центров, всё более расширяющих свои базы данных без достаточно глубокой их проработки и использования, особенно в условиях быстрого морального устарения этих данных.

Ещё более существенны неоправданные затраты на многолетнее поддержание широкомасштабной текущей статистики заболеваемости, её данные устойчивы, они действительно могут несколько отличаться на отдельных территориях, и при периодической разработке их небольшой части вполне удовлетворяют оперативные нужды учреждений здравоохранения в оценке их состава лечившихся.

Изучение заболеваемости населения предполагает подбор на лицо всех данных о зарегистрированных болезнях во всех медицинских учреждениях города, чтобы иметь возможность рассчитать соответствующие показатели заболеваемости на отдельные группы населения. За счет сокращения затрат на текущую статистику возможно более полное информационное обеспечение каждого типа медицинских учреждений и каждого врача-специалиста данными о заболеваемости определенных групп населения, особенно необходимыми в современных условиях постановки проблемно-ориентированного диагноза. В таком диагнозе наряду с медицинскими предполагаются меры медико-социального, социально-психологического характера, повышающие эффективность лечения больных.

Сильной стороной действующей системы мониторирования здоровья населения России является её многоплановость и в основном соответствие мировым стандартом. Практически все необходимые материалы о здоровье населения доступны для широкого использования, формирования полноценных программ охраны и укрепления здоровья населения, деятельности здравоохранения.

Имеется соответствующая законодательная и и нормативная база, обеспечивающая возможности слежения на тенденциями здоровья населения и своевременного вмешательства в его поддержание, как это особенно важно было в 1993 г., когда появилась необходимость в неотложных мерах по охране здоровья населения. Ежегодный Государственный доклад правительства о состоянии здоровья населения Российской Федерации свидетельствует о реализации этих сильных сторон системы мониторирования и постоянной возможности повышения её эффективности.

Слабой стороной системы мониторирования является прежде всего слабость использования её возможностей, слабость координации её деятельности и нередко низкий уровень информационного обеспечения этой системы мониторирования. В 1993 г. эта система была введена как социально-гигиенический мониторинг здоровья населения, который в большинстве был воспринят как санитарно-гигиенический в своем содержании. В свою очередь обеспечение санитарно-гигиенических норм жизнедеятельности все более часто сдвигается в область гигиенического поведения граждан, образа их жизни, которые, казалось бы, преимущественно зависят от самого индивидуума, его желания или нежелания быть здоровым, сохранять свои вредные для здоровья привычки или отказаться от них. Справедливость обвинения граждан в неспособности поддержания своего здоровья все чаще подвергается сомнению, хотя их поведение действительно может быть разрушительным для здоровья. В настоящее время это особенно важно рассмотреть в связи с широко распространенными данными о структуре факторов, определяющих здоровье населения. Основной из них это образ жизни - более 50% значимости, и минимальный - деятельность здравоохранения, составляющая, по мнению составителей этого распределения, 10% значимости. Прежде всего вызывает интерес полное совпадение этих факторов и их процентного распределения у существенно различающихся по уровню материальной обеспеченности жителей различных стран. Причем это распределение поддерживается далеко не всеми специалистами западных стран, где впервые появились такие работы.

Последние данные из США и Голландии свидетельствуют, что образ жизни обязательно распадается на материальные условия жизни (дом, автомобиль, доход) и собственно образ жизни, связанный с характером использования этих условий жизни. Чаще это стиль жизни, характер гигиенического поведения, вредные привычки и т.п., так или иначе влияющие на здоровье населения. Признано что эти две части в равной мере влияют на здоровье населения. Можно предположить, что в странах с меньшими, чем в США условиями жизни образ жизни или поведение в меньшей мере будут определять здоровье населения. Это будет зависеть от низкого уровня материальной обеспеченности, не позволяющего выбрать тот или иной характер гигиенического поведения, например, в питании или в проживании в пригородной зоне с лучшим качеством атмосферного воздуха и т.п.

Слабость системы мониторирования в недооценке необходимости более тщательной проработки тех факторов в условиях жизни и в характере поведения больших групп населения, которые в наибольшей мере подвержены изменению путем информированного согласия больших групп населения.

Поэтому система мониторирования должна распадаться на 2 крупных, постоянно действующих блока: аналитические и экспериментальные проработки условий и факторов, наиболее отзывчивых на предпринимаемые доступные для широких слоев населения меры укрепления здоровья; система практических мер по снижению неблагоприятного воздействия на здоровье отдельных условий и факторов и мер, обеспечивающих информированное согласие больших групп населения на перемены характера гигиенического поведения и их изменения в интересах здоровья даже при ограниченных материальных условиях жизни.

Первый блок реализуется в системе аналитических проработок и очень малых по размеру статистических выборок, выявляющих типичные для современных условий зоны устранения потерь здоровья населения. В данном случае это разработки в области социальной гигиены, общественного здоровья, медицинской генетики, социальной психологии, данных санитарно-гигиенического мониторинга, мониторинга окружающей среды, производственных условий и т.п.

Второй блок реализуется в системе направленной работы с отдельными группами населения и больных, испытывающих влияние неблагоприятных факторов и условий жизни.

Слабая сторона современного мониторинга в недооценке значимости существенной дифференциации таких групп в населении и характера работы с ними. Международный опыт достаточно обширен в этом отношении и программы укрепления здоровья уделяют такой конкретности объекта и метода работы с ними достаточно много внимания.

Для современных условий России эта конкретность может выражаться достаточно сбалансированным подходом в поддержании определяющих ветвей мониторирования здоровья населения: условия жизни - характер гигиенического поведения - санитарно-гигиеническое благополучие - координированное влияние на устранение показавшего в организационном эксперименте такую возможность перечня неблагоприятных для больших групп населения факторов.

Основные предложения по совершенствованию действующей системы вытекают из приведённого выше анализа современной системы информационного обеспечения в области заболеваемости и мониторирования здоровья населения.

Наряду с этим важно обеспечить методическое единство в анализе обширных материалов о здоровье населения, поступающих в Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ. Небольшие подразделения научно-практического характера в отдельных субъектах федерации проявляют значительные возможности в повышении уровня информации и её использования в практике реализации конкретных программ здравоохранения.

Важным направлением совершенствования информационного обеспечения в области укрепления здоровья населения является последовательное расширение применения Международной классификации болезней во всех сферах охраны и укрепления здоровья населения. Этот документ соединяет методические возможности обеспечения запросов руководителей здравоохранения, медицинской и фармацевтической промышленности, системы медико-социальной помощи и реабилитации, а также запросы статистиков, врачей различных специальностей, экономистов, научных работников и преподавателей и др. Классификация обеспечивает необходимую сопоставимость данных в стране и в международной практике. Это основной документ для развития стандартизации в системе здравоохранения, формирования активных баз данных в качестве исходной информации для специфических программ в здравоохранении.

Действующая информационная система в области заболеваемости должна более четко определить информационные и практические возможности, условия статистической регистрации всё более возрастающего числа источников о здоровье населения и, в частности, о заболеваемости населения: данные обращаемости за медицинской помощью, причины госпитализации, причины нетрудоспособности, инвалидизации, причины смерти, данные медицинских осмотров с различной степенью их диагностической вооруженности, данные проспективных обследований, непосредственного длительного наблюдения за здоровьем детей, самооценки здоровья, данные автоматизированных предварительных обследований, материалы опросов об обращениях за медицинской помощью и материалы обязательных извещений о важнейших заболеваниях. Число таких источников информации о здоровье и степень их использования в комплексных обследованиях нередко значительно различается и необходима проработка стандартных систем собирания, разработки и выдачи данных, позволяющих вести анализ достаточно сопоставимых по содержанию результатов обследования.

Возвращение на главную страницу

Return to the home page

 

Список материалов круглого стола